Gastcolumn – Doorwerking van adviezen bij complexe maatschappelijke vraagstukken

Elke adviesraad kent het wel: problemen die zo complex zijn dat het lastig is er oplossingen voor te vinden die werken. Eerder bedachte oplossingen kunnen weer tot nieuwe problemen leiden. Of leggen problemen bloot die diep onder de oorspronkelijke probleemstelling verborgen lagen. Het roept de vraag op hoe we als adviesraden complexe problemen het beste te lijf gaan.

In januari ben ik gestart als voorzitter van de Gezondheidsraad. Een van de eerste overleggen die ik had, was dat tussen voorzitters van de adviesraden met de SG’s van de ministeries van AZ en OCW, over doorwerking van adviezen. Terecht lag er in dat gesprek veel nadruk op het belang van een goede dialoog tussen ministeries en adviesraden aan het begin van het traject, bij het vaststellen van de vraagstelling.  We waren het erover eens dat die dialoog de kans vergroot dat een advies een bruikbaar ‘antwoord’ oplevert, en daarmee de doorwerking ervan bevordert. Toch vroeg ik me af of deze inhoudsgerichte benadering uiteindelijk voldoende is in het geval van complexe maatschappelijke vraagstukken.

De afgelopen jaren heb ik in mijn onderzoekswerk aan het Amsterdam UMC geleerd om een andere vraag te stellen die voor de uiteindelijke doorwerking van kennis van belang is. De vraag – die voortkomt uit het wetenschapsgebied van de systeemdynamica – beoogt de systemische invloeden bloot te leggen die een bepaald probleem in stand houden: waarom blijft een probleem, ondanks onze inspanningen, voortbestaan, en welk type kennis hebben we nodig om hierin verandering te brengen?

Complexiteit van maatschappelijke problemen

Net als op veel andere beleidsterreinen groeit in de volksgezondheid en gezondheidszorg het besef dat veel van de huidige problemen complex zijn. Denk aan de preventie van obesitas, het voorkómen van een nieuwe pandemie, en het verkleinen van verschillen in gezondheid onder de bevolking. De complexiteit zit ‘m erin dat deze problemen vele oorzaken hebben, die met elkaar interacteren en op verschillende niveaus tegelijk spelen, van biologisch tot maatschappelijk. Door hun onderlinge verwevenheid houden die oorzaken problemen in stand. Die problemen zijn daarmee hardnekkig. Simpele oplossingen werken niet, en maatregelen hebben bovendien vaak onvoorziene bijeffecten. Een eenvoudig voorbeeld: een onbedoeld gevolg van het uitsluitend aanbieden van gezonde snacks op sportclubs kan zijn dat mensen hun ongezonde snacks buiten de sportclub kopen. Dit ondermijnt het beoogde effect (bevorderen van gezonde voedingsgewoonten) van de maatregel. De aanname is dat minder aanbod automatisch leidt tot minder consumptie. Maar dat blijkt te simpel: we negeren andere oorzaken achter die consumptie. Die spelen op verschillende niveaus: van biologische, zoals een behoefte aan zout na het sporten, tot maatschappelijke, zoals sociale normen over samenkomen in de sportkantine.

Omgaan met complexiteit

Geen wonder dus dat systeemdynamica, een wetenschapsgebied dat methodologieën biedt om complexe problemen te analyseren en te sturen, terrein wint als aanpak in beleidsadvisering in de (publieke) gezondheidszorg. Een invloedrijke systeemdenker op het gebied van de publieke gezondheid, is Peter Hovmand, onder meer met zijn boek Community Based System Dynamics[i]. Uit zijn werk heb ik geleerd dat het slaan van een brug tussen wetenschap en beleid, in het DNA van systeemdynamica zit. Deze benadering is er namelijk op gericht modellen te ontwikkelen die helpen om beleidsopties te verkennen. In de systeemdynamica is ‘een probleem begrijpen’ daarmee per definitie gericht op ‘handelen’. De focus ligt op aspecten van het probleem die we tot nu toe over het hoofd hebben gezien in het formuleren van oplossingen, zoals sociale normen in het voorbeeld van de sportkantine.

Waar is het advies voor nodig?

Het ‘probleem begrijpen’ gaat daarbij deels over de inhoud ervan: wat is er precies aan de hand? Hoe komt het bijvoorbeeld dat het aantal mensen met obesitas maar blijft stijgen? Maar, om echt een brug te slaan naar beleidsopties, is het beantwoorden van die vraag niet voldoende, zo stelt Hovmand. Het is ook van belang na te gaan wat precies het doel is van de analyse die gemaakt gaat worden: “Wat willen we met de te verkrijgen inzichten bereiken?”

Gerichter analyseren en adviseren

Hovmand onderscheidt vier typen problemen, geordend in een zogeheten ‘problem framing matrix’. Elk type probleem geeft een ander antwoord op de vraag waarom het probleem waar de analyse zich op richt, blijft voortbestaan, ondanks dat er heel veel wordt gedaan om het aan te pakken. Door vooraf helder te krijgen wat de beoogde functie is van de analyse, aldus Hovmand, kun je gerichter analyseren en relevantere aanbevelingen doen.

Het antwoord kan bijvoorbeeld zijn dat we te maken hebben met een ‘transformation’  probleem: het probleem blijft voortbestaan omdat we het niet door middel van simpele oplossingen kunnen verlichten, maar alleen door een transformatie van het huidige systeem. Op het terrein van de volksgezondheid lijkt dit bijvoorbeeld op te gaan voor de problematiek van gezondheidsverschillen. Deze zijn als het ware een reflectie van een maatschappij waarbij opleidingskansen en inkomen ongelijk verdeeld zijn. Op basis van de effecten van beleidsinspanningen tot nu toe, lijkt de conclusie gerechtvaardigd dat gezondheidsverschillen alleen substantieel kleiner kunnen worden door op de onderliggende maatschappelijke processen te sturen.

Of hebben we bijvoorbeeld met een ‘coordination’ probleem te maken, waarbij betrokkenen verschillen in hun benadering van het probleem, en waarbij een gedeelde visie op het probleem nodig is om tot een effectieve oplossing te komen? Mentale gezondheidsproblemen kunnen dat illustreren. In veel van de oplossingen die we daarop inzetten – individuele behandeling, of voorlichting – wordt mentale ongezondheid als een individueel probleem beschouwd. Maar om tot een effectieve aanpak te komen, moeten we het misschien wel als een uitkomst van maatschappelijke omstandigheden zien. Ik verwijs voor een verdere toelichting voor beide andere opties (‘learning’ of ‘analysis’ probleem) graag naar de betreffende matrix[ii].

Hoe kan dit perspectief ons als adviesraden helpen?

Dit perspectief heeft bij mij tot het besef geleid dat we behalve over de vraagstelling van een advies, ook vooraf moeten reflecteren over wat we ermee willen bereiken. Door een probleem af te bakenen en te plaatsen in de context van gewenste verandering (bijvoorbeeld transformatie, of coördinatie), genereren we vanaf de start van een adviestraject inzichten die richting geven aan de uiteindelijke doorwerking. Als voorbeeld: een advies over het toenemend aantal mensen met obesitas zou zich kunnen richten op de vraag waarom dit probleem, ondanks de aandacht van beleidsmakers hiervoor en ondanks maatregelen die genomen worden, niet kleiner wordt. Ik kan me daarbij ook voorstellen dat dit perspectief richting kan geven aan samenwerking tussen adviesraden, omdat elk van ons een andere functie heeft in het landschap van advisering.

Al doende samen leren

Ik hoop zelf binnen de Gezondheidsraad de komende jaren dit inzicht te gaan toepassen, en bijvoorbeeld in de fase van vraagarticulatie een dialoog te hebben met adviesvragers over de beoogde functie van het advies. Ik  ben ook erg benieuwd of dit inzicht andere adviesraden helpt. Waarbij het natuurlijk zo maar kan zijn dat andere adviesraden dit al lang doen. In dat geval hoor ik natuurlijk graag ervaringen daarmee. Om zo, samen, al doende te leren.

Karien Stronks, voorzitter Gezondheidsraad

Lees ook de vorige gastcolumn (Nederlandse Sportraad): Van Intentie naar Impact

[i] Hovmand PS. Community Based System Dynamics. New York, NY: Springer New York, 2014.

[ii] Crielaard L, Nicolaou M, Brown AD, Dijkstra C, ter Ellen F, Elsenburg LK, Luna Pinzon A, Waterlander WE, Stronks K. System approaches in public health: beyond mapping the causes. Int J Beh Nutr Phys Act 2025; 22:74 https://doi.org/10.1186/s12966-025-01766-z.